№ запроса	

	

	
	
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность заявителя	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		

Адрес регистрации заявителя 	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		

Адрес места жительства заявителя 	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли); реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, в результате которой общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта увеличивается не менее чем на учетную норму площади жилого помещения (нужное подчеркнуть) по адресу: 
____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
(почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
____________________________________________________________________________________________

Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика или заказчика) (нужное подчеркнуть):
____________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________________________________
(паспортные данные, место проживания, телефон)
____________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -
____________________________________________________________________________________________
заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)

Сведения о выданном разрешении на строительство:
____________________________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи разрешения, наименование органа исполнительной власти
____________________________________________________________________________________________
или органа местного самоуправления, выдавшего разрешение)

Сведения о лице, осуществляющем строительство (представителе лица, осуществляющего строительство), (нужное подчеркнуть): _____________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной
____________________________________________________________________________________________
регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс -
____________________________________________________________________________________________
для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
____________________________________________________________________________________________
место проживания, телефон/факс - для физических лиц,
____________________________________________________________________________________________
номер и дата договора)

Представлены следующие документы	
1		
2		
3		
		
Место получения результата предоставления услуги		
Способ получения результата 		

Данные представителя (уполномоченного лица)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

			
Дата		Подпись/ФИО